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经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展

时间:2019-06-13 21:16 来源:未知 作者:admin

  作者:刘亚明,赵森明,河北医科大学第三病院痛苦悲伤科

  跟着生齿老龄化以及现代社会糊口体例和节拍的改变,腰椎间盘凸起症(lumbardischerniation,LDH)的发病率越来越高,且呈现低龄化趋向,目前曾经成为腰腿痛的次要病因。虽然大都病人经保守医治可以或许缓解,但仍有部门需要进行手术医治。因为保守开罢休术创伤大、风险高、并发症多,所以各类经皮微创手艺成为良多外科大夫及病人的首选体例,因而微创手艺在脊柱外科范畴成长敏捷。

  经皮微创手艺的根基工作体例是通过一系列通道扩张软组织,成立孔道式手术入路;并借助内窥镜手艺使到手术全程可视;具有创伤小、出血少、平安性高、术后恢复快的长处。跟着该项手艺的使用与推广,临床中不竭有新的入路体例、新的辅助器械以及新的医治理念呈现,现将经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术(percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD)的相关研究进展做一综述。

  1.经皮脊柱内镜手艺成长简史

  国外学者Hijikata于1975岁首年月次采用经皮后外侧路子髓核摘除术医治腰椎间盘凸起症,但该术式为非直视下的间接减压。跟着光纤维内镜以及脊柱手术通道器械的成长,1983年Kambin初次报道经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术(arthroscopicmicrodiscectomy,AMD),该手艺初步实现了脊柱内镜的可视化,颠末多年的成长成为此刻的椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopicdiscectomy,MED)。

  1991年Kambin提出的“平安三角”为脊柱后路操作界定了平安的工作区域,奠基了内镜手艺的理论根本。1997年Yeung将第三代脊柱内镜使用于临床,该手艺强调先经“平安三角”进入椎间盘内减压,在内镜监督下由内向外逐渐切除髓核组织,这种操作体例被称为YESS手艺(Yeungendoscopicspinesystem)。但YESS手艺入路因为受关节突遮挡,并不合用于所有类型椎间盘凸起,针对YESS手艺的不足,2003年Hoogland研发出新的脊柱内镜系统(ThomasHooglandendoscopyspinesystems,THESSYS),该系统利用分歧直径的逐级骨钻铰刀将椎间孔进行扩大成形,以便将孔镜进至椎管内硬膜前间隙,对受压神经进行间接减压。

  可是,该方式在医治庞大型或高度移位椎间盘脱出,以及高髂棘遮挡的L5-S1椎间盘凸起时,仍具有15.7%的失败率,因而Choi于2006年提出了经椎板间隙入路椎间盘摘除术。鉴于该方式穿刺过程中仅凭仗C形臂透视,有较大的神经毁伤及硬膜扯破的风险,Ruetten于同年提出经皮完全内镜下经椎板间隙入路,将穿刺过程完全可视化,能够在提高平安性的同时,作为手艺弥补来医治各类难处置的椎间盘凸起症。

  2.经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术的手艺要点

  2.1手术体位的选择

  合适的手术体位能够使病人术中充实共同、提高手术的耐受性、优化手术视野、添加手术操作的便当性,手术体位的选择要分析考虑手术入路、手术节段、凸起类型以及病人耐受性等各方面要素。目前常采用侧卧位和俯卧位,此两种体位各有益弊。Matsumoto等认为侧卧位的病人腰部垫枕有益于开放患侧椎间孔,使硬膜囊方向对侧,手术平安性相对较高;国内学者关家文通过度析、丈量病人侧卧位和俯卧位CT扫描,认为侧卧位下椎间孔镜手术时肠道平安性更高;同时侧卧病人胸腹部受压较小,能够避免因腹压升高而惹起的出血。

  侧卧位也有益于麻醉的办理以及术中与病人沟通从而及时领会神经减压的结果;可是,对于经椎板间隙入路手术(percutaneousendoscopicinterlaminardiscectomy,PEID),有学者认为俯卧位下操作更易节制,椎板间隙开放更为充实,腹部垫枕位置恰当时,能够无效地削减高腹压要素惹起的术中出血。对于需要进行双侧减压的LDH病人,多采用俯卧位下手术,以避免术中被迫变换体位。国内学者刘维财通过对高髂骨遮挡的LDH病人手术阐发,认为术中体位选择也需要个别化,术前体位锻炼及术中准确利用体位垫,均能够协助体位摆放,从而消弭髂骨的遮挡。

  2.2麻醉体例的选择

  目前大都学者选择在局部浸湿麻醉下行PELD手术,认为局部浸湿麻醉下病人认识清醒,能够在术中及时察看病情面况,降低毁伤神经的风险。但也有学者提出局麻下病人术中痛苦悲伤较为较着,采用0.25%罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉能够在不影响下肢活动的前提下消弭下肢感受,缓解术中痛苦悲伤,提高病人对劲度。与局部浸湿麻醉下手术对比该方式并没有添加透视时间以及神经毁伤等相关并发症的发生。

  ChenHT等通过对比全麻与局部浸湿麻醉下经皮脊柱内镜手术医治L5-S1椎间盘凸起病人的临床材料认为,两种麻醉体例下手术疗效、并发症发生及病人对劲度等目标均无显著不同。但全麻下手术无法与病人及时互动,病人不克不及按指令勾当下肢。为此,国内学者徐勇提出,在全麻下行椎间孔镜手术时,可采用术中神经肌电监测手艺,对相关神经根进行全程监测,包管手术平安。孔维军等研究者认为,麻醉体例的选择不只要考虑病人的耐受程度,还该当考虑到术者的手艺程度、应变能力及临床操作经验,对于初学者局部麻醉是较为平安的选择。

  2.3手术入路选择

  PELD医治LDH最常见的入路体例是经椎间孔入路,可是因为凸起物的位置、病叛变段的分歧或髂嵴阻挠等缘由,经椎间孔入路的顺应证相对狭小,并不克不及处置所有类型的椎间盘凸起。新入路的摸索及器械的改良已成为目前研究的热点及将来成长的标的目的。近年来,经椎板间隙入路和经髂骨入路的使用使得经皮脊柱内镜手艺的顺应证获得了很大扩展。

  经椎间孔入路又分为经平安三角区进入椎间盘内减压的YESS手艺,和经椎间孔进入椎管内间接行神经根松解和减压的TESSYS手艺,两者根基道理不异。YESS手艺为由内向外的减压体例,因而也称为“盘内手艺”或“inside-out”手艺,操作相对简单。TESSYS手艺使用分歧直径的逐级扩钻绞刀对椎间孔进行扩大,使椎间孔镜得以进入椎管至硬膜前侧,从而进入椎间隙进行减压,又称“盘外手艺”或“outside-in”手艺。

  近年有学者测验考试连系利用椎间孔成形术来包管工作通道的平安置入,降低神经毁伤的风险。在这项研究中,15例病人平均椎间孔面积由术前58.6mm2扩大至术后88.4mm2,椎间孔面积显著的扩大,便于工作通道的置入,降低了手术中毁伤神经的风险。YESS的最佳顺应证为包涵型椎间盘凸起或部门后纵韧带下型椎间盘脱出,出格是椎间孔内或外的极外侧型LDH;TESSYS次要合用于庞大脱出、游离伴有椎间孔狭小的LDH。

  PEID采用经皮完全内镜监督下逐层进入、切开黄韧带、恰当扩大椎板间隙的方式,经上下椎板间置入工作管道,无效地避免了髂骨的遮挡,特别合用于L5-S1的椎间盘凸起。近期一项前瞻性随机对照研究将60例L5-S1椎间盘凸起病人随机分为PEID组和PETD组,经对比察看发觉,PEID组穿刺定位时间短、透视次数少;颠末两年随访发觉两组手术结果及病人对劲度无差别。对于L2-L5的椎间盘凸起,PEID同样能够无效处置。完全内镜手艺的呈现使得PEID从穿刺到减压全程可视,愈加平安,进一步降低了硬膜及神经根毁伤的风险,但按照致压物的部位选择合适的路径(腋路、肩路、腋-肩路)仍然是手术成功的环节。

  (3)经髂骨入路腰椎间盘切除术

  Choi等在2009岁首年月次采用经髂骨入路医治被髂嵴阻挠的下位腰椎间盘凸起症的病人。该方式在髂后上嵴薄皮质骨部门通过扭转力从后外侧向前内侧钻孔,构成骨性操作通道中转方针椎间盘,出格合用于髂嵴较高的地方型或向上移位型下位LDH病人。该体例手术成功的环节在于选择合适的髂骨穿刺点,为提高穿刺精确性,BaiJ提出一种新的个别化穿刺理念,每位病人按照术前CT扫描设想穿刺路径,使髂骨穿刺点在侧位X线上与棘突在正中矢状线的投影相堆叠;同时,该作者建议进行常规术前臀部彩超,以解除臀上动脉正常,避免血管毁伤惹起的出血。该研究中所有病人均成功完成手术且疗效对劲。国表里关于髂骨入路研究较少,可能与该入路顺应证较窄相关。

  2.4辅助手艺的选择

  跟着新入路、新器械、新理念的不竭呈现,经皮脊柱内镜手艺医治LDH的顺应证也在不竭的拓宽,同时良多学者起头测验考试选择合适的辅助手艺来保障手术平安及其疗效。例如,近些年呈现的术前规划软件、概况定位器、O形臂导航、手术机械人、Coflex棘突间动力重建系统等手艺。ChenX等操纵基于冲突检测手艺的术前规划软件(TE-Guider)进行术前定位穿刺,该软件能够计较出三维空间内的穿刺点的范畴,缩短定位穿刺时间,保障穿刺平安。HuZ等操纵术前CT扫描数据进行三维重建,确定病变椎间盘后将数据输入术前规划软件得出精确的穿刺路径。

  与保守穿刺组比拟,操纵软件的穿刺组手术时间、穿刺时间、透视次数均显著削减。也有学者操纵各品种型便宜概况定位器进行术前定位,均达到了削减定位穿刺时间、削减透视次数的目标,而且简单易学。O型臂导航系统能够供给清晰的术中三维CT图像,与经皮脊柱内镜手艺连系利用可以或许大幅度提高手术平安性,降低对术者的辐射;但也有学者提出导航的利用使得孔镜的进修曲线变得峻峭,需要前期长久的经验堆集和手术例数的锻炼才能达到必然手术程度,且O臂导航系统成本较高,国内仅有少数几家病院引进。

  超声容积导航下穿刺是近些年呈现的一种新手艺,能够削减穿刺时间、降低辐射剂量,比拟高贵的O型臂导航系统,该手艺更易接管。近期法国粹者报道了世界上首例操纵手术机械人(ROSA)完成的PELD手术,开创了手术机械人在经皮脊柱内镜手艺方面使用的先河。国内有学者提出将PELD与Coflex棘突间动力重建系统连系,能够在神经减压的同时重建脊柱不变、降低复发、削减临近节段退变,但该研究尚缺乏大样本持久随访,疗效有待察看。非论利用哪种辅助手艺,其目标均在于提高手术平安性,包管手术疗效,但只要在外科医生熟悉控制手术区域剖解、熟练操作经皮脊柱内镜系统的根本上才能取得对劲结果。

  3.经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术的疗效及并发症

  影响PELD手术疗效的要素良多,包罗术者熟练程度、病程长短、凸起类型等,有学者曾操纵SF-36量表对L3-L4、L4-L5、L5-S1三组病人PELD术后糊口质量进行对比,发觉L3~L4组病人身体机能恢复最较着,他认为手术节段同样是影响术后糊口质量提高的主要要素。

  YokosukaJ使用YESS入路医治29例椎间孔或椎间孔外型LDH病人,平均痛苦悲伤数字评分由术前6.1降至术后1.8,所有病人结果对劲。KongW采用全内镜手艺医治62例LDH病人,此中2例术中改为开罢休术,4例极外侧型LDH行椎间孔入路髓核摘除术,56例病人行全内镜下椎板间入路髓核摘除术,按照凸起髓核与神经根的位置关系,分为腋路(神经根硬膜囊之间)、肩路(神经根外侧),总体优秀率达到91.6%。

  EunSS的一项回首性研究察看随访了38例行PELD医治的病人,平均随访时间长达11.22年,末次随访时视觉模仿评分、Oswestry功能妨碍指数均较术前较着改善,而且发觉手术节段椎间高度的丢失不较着,未发觉节段失稳,从而认为PELD医治LDH持久疗效切当。并发症的发生与术者手艺、经验亲近相关,术中最常见并发症为脏器或血管毁伤,最常见的并发症是神经根性痛觉过敏和灼样神经根痛,后者与术中神经激惹相关,大大都可在数日恢复。

  初学者呈现神经毁伤的风险较高,文献报道发生率为1%~8.9%。国内学者蔡凯文阐发142例PELD病人,呈现各类短期并发症11(7.7%)例,此中神经根毁伤1例,硬脊膜扯破1例,椎间盘炎1例,出血致更改术式2例,因痛苦悲伤不耐受中止手术2例,减压不完全4例。SairyoK完成的100例PELD手术中有2例(2%)发生神经根痛,1例(1%)发生硬膜外血肿,2例(2%)呈现术中颈部痛苦悲伤,作者认为颈项痛缘于长时间的盐水灌注惹起的脑脊液轮回压力添加,为避免惹起颅压增高的头痛以至癫痫爆发应尽快竣事手术。PELD术后的复发率报道纷歧(0~7.4%),有学者认为孔镜术后复发最主要的危险峻素是肥胖;同时,高龄、术者经验等也是危险峻素。

  4.经皮脊柱内镜手艺医治特殊类型LDH

  经皮脊柱内镜手艺在常规LDH手术中的劣势曾经获得共识,近些年国表里学者在不竭的测验考试将其使用于各类特殊类型的LDH医治中,试图在包管手术平安的前提下扩大PELD的使用范畴。

  4.1伴有髓核游离的LDH

  以往良多学者认为髓核游离的LDH病人适合开罢休术,PELD无法完全摘除游离的髓核。但跟着孔镜手艺的不竭成长,越来越多的学者测验考试PELD医治髓核游离,ChoiKC将游离的髓核按位置分歧分为四类:高位上/下移、低位上/下移,他认为TESSYS的“outside-in”手艺合用于L1-L5的高位上/下移型游离髓核;而L5-S1高位上/下移型游离髓核亦采用椎板间入路处置;任何节段的低位上/下流离髓核都能够用YESS的“inside-out”手艺处置。他还在另一篇研究中报道了2例椎间孔入路与椎板间入路连系使用途理L4-L5髓核高度游离的病人,此中一例髓核游离至L5-S1间隙,术后MRI显示游离髓核被完全摘除。

  LiuC使用椎板间入路、椎间孔同侧入路及对侧入路三种手术体例处置高度游离髓核,经对比阐发发觉虽然三种入路手术疗效相当,但椎板间入路手术时间、透视次数显著低于其他两种入路。

  对于FLLIDH保守的手术体例多采用经后路半椎板和关节突切除术,但此术式易惹起腰椎失稳。国内学者周跃传授提出,按照凸起物与椎间孔的位置能够将FLLIDH分为三型:Ⅰ型,椎间孔内型;Ⅱ型,椎间孔外型;Ⅲ型,夹杂型。YESS手艺出格合用于Ⅰ型FLLIDH,具有创伤小、出血少、手术时间短等长处。

  LiaoZ使用YESS手艺医治FLLIDH病人15例,按MacNab尺度评价临床疗效,12例优,2例良,1例可。该作者认为经“平安三角”操作能够最大程度减压,但必然要细心操作避免神经激惹或毁伤。

  非论是开罢休术,仍是各类经皮微创手艺医治LDH都有必然的复发率。YaoY研究了十年间接管PELD手术的3158例病人,此中74例(2.3%)呈现复发。该74例病人被分为三组,别离接管MIS-TLIF(minimallyinvasivesurgerytransforaminallumbarinterbodyfusion)、MED、PELD翻修手术,三组病人痛苦悲伤缓解程度无差别,但PELD组手术时间短、出血少、住院费用低。该学者还曾对比阐发了105例MED术后复发的病人行MIS-TLIF与PELD的临床材料,并得出同样的结论;但他指出因为两次手术的组织粉碎及纤维黏连等要素使得PELD医治复发病人的再复起事度加大,需稳重考虑。

  4.4伴有椎管狭小或椎间盘骨化的LDH

  非论是伴发椎管狭小仍是椎间盘骨化都申明病人病程较长,剖解布局复杂,行内镜医治时应愈加稳重地选择恰当的入路路子。WenB使用后外侧椎间孔入路医治64例腰椎管狭小症病人,末次随访优秀率73.4%,他指出腰椎管狭小症一般为老年病人,且多伴有侧隐窝狭小或黄韧带肥厚,术中进行椎间孔成形术,咬除增厚的黄韧带是取得优良手术结果的环节。徐寅烨报道1例TESSYS手艺下使用动力刨削系统医治凸起物骨化性腰椎间盘凸起症,术后CT显示凸起物以及骨化部门全数取出。

  比拟单节段LDH,双节段凸起的影像学表示、临床症状复杂,两个节段同侧凸起或分歧侧凸起的处置体例也略有分歧,多种入路组合的体例能够较好的处置分歧节段的凸起。陆廷盛等使用椎间孔入路(L4-5)和椎板间入路(L5-S1)PELD医治了19例双节段LDH病人,短期疗效切当。WuX使用椎间孔入路PELD医治了22例双节段伴有髓核游离的LDH病人,术后随访优秀率90.9%,除1例发生一过性神经激惹表示外,病人的痛苦悲伤均获得较着缓解。一般同侧凸起可行单暗语PELD医治,两节段为分歧侧凸起者行双暗语PELD,但因为穿刺角度的限制,对于L3-L5椎间盘凸起者,无论能否同侧都建议采用双暗语分节段穿刺手术。

  腰椎间盘凸起症医治的微创化是医学成长的必然趋向。从最后的经皮介入手艺到此刻的内镜手艺,根基理念都是在尽可能小创伤的前提下包管神经减压结果。近十年来经皮脊柱内镜手艺成长敏捷,国表里学者不竭的测验考试新的入路体例、设想新的手术器械,其医治LDH的顺应范畴也在不竭的拓宽,与各类新的辅助手艺的连系也将是此后研究的热点。但非论何种手艺,都需要术者熟练控制剖解根本,严酷的锻炼,详尽的操作才能获得对劲的医治结果。

  来历:刘亚明,赵森明.经皮脊柱内镜手艺医治腰椎间盘凸起症的临床研究进展[J].中国痛苦悲伤医学杂志,2018,24(10):768-773.

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